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お肌の状態~自覚されているお肌質は? *
普通
脂肌
乾燥
混合
敏感
アトピー
お肌の状態~特に気になるお悩みは? *
ニキビ
ニキビ跡
シミ
ソバカス
くすみ
くま
しわ
たるみ
色ムラ
毛穴
化粧崩れ
乾燥
キメの乱れ
ざらつき
血色が悪い
その他
お肌の状態~お化粧品でのヒリつき、かぶれ経験は?*
良くある
たまにある
ほとんど無い
お肌の状態~お化粧品でのヒリつき、かぶれ経験がある方は、いつ頃ですか?
お肌の状態~お化粧品でのヒリつき、かぶれ経験がある方は化粧品の種類・メーカーを教えてください。
現在使用されている化粧品と、スキンケア手順は?(朝のお手入れ)
現在使用されている化粧品と、スキンケア手順は?(夜のお手入れ)
体調・生活習慣~気になる体質は?
冷え性
便秘症
下痢症
貧血症
肩こり
不眠症
神経過敏症
体調・生活習慣~睡眠について/何時から何時までとご回答ください
体調・生活習慣~睡眠について/熟睡できるほうですか?
できる
できない
体調・生活習慣~運動について/どのような運動をどのくらいされていますか?
お食事について~規則正しい食事をされていますか?
規則正しい
不規則
お食事について~外食は多いほうですか?
多い
少ない
たばこは吸いますか?
はい
いいえ
たばこを吸われる方へ~1日何本くらい?
アルコールについて
飲めない
毎日飲む
週に半分くらい
週に1~2回
ほとんど飲まない
コーヒー・紅茶について
1日に何回も飲む
毎日1~2回
飲むときどき
飲むほとんど飲まない
健康・美容食品等
毎日かかさず摂取している
時々摂取している
ほとんど摂取しない
興味がない
気になるお悩みを記入して下さい~部分的にできるだけ詳しくご記入下さい
普段、美容・健康のために心がけている事があれば、ご記入下さい。